РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Под редакцией члена-корреспондента РАМН засл. деятеля науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯНА МОСКВА "МЕДИЦИНА" 1994 ББК 54.5 Р85 УДК 617-089.5(035) Рецензент В.И. Страшнов, проф., докт. мед. наук, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского мед. ин-та Редактор-составитель докт. мед. наук Я.А. Трекова АВТОРЫ: А.А. БУНЯТЯН, Н.Е. БУРОВ, В.А. ГОЛОГОРСКИЙ, Е.А. ДАМИР, О.А. ДОЛИНА, А.П. ЗИЛЬБЕР, И. А. КОЗЛОВ, В. Д. МАЛЫШЕВ, Л.Е. МАНЕВИЧ, В.А. МИХЕЛЬСОН, А. 3. МАНЕВИЧ, А.В. МЕЩЕРЯКОВ, X.Т. ОМАРОВ, Н.А. ОСИПОВА, В.Ф. СТАЩУК, В.В. СУСЛОВ, Н.А. ТРЕКОВА, А.И. ТРЕЩИНСКИЙ, Б.С. УВАРОВ, И.П. ШЛАПАК Р-85 Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна.-М.: Медицина, 1994.-656 с., ил. ISBN 5-225-01002-4 В руководстве освещены теоретические и практические проблемы современной анестезиологии. Рассмотрены исторические, организационные и юридические вопросы. Изложены анестезиологические аспекты анатомии, клинической физиологии, патофизиологии и общей фармакологии, теории, механизмы и стадии общей анестезии, критерии ее адекватности. Подробно описаны методы общей и местной анестезии, влияние ее и специальных методов лечения, применяемых во время анестезии и операции, на основные функции организма. Дана характеристика технического оснащения, необходимого для проведения анестезии и контроля состояния больного во время операции. Обсуждены опасности и осложнения общей и местной анестезии, пути их предупреждения и лечения. Описан выбор методики и техники анестезиологического обеспечения в различных областях медицины с учетом тяжести состояния и возраста больного, сопутствующих заболеваний и других факторов риска анестезии и операции.
Книга рассчитана на анестезиологов-реаниматологов, хирургов и врачей других специальностей.
4108050000-60 Р –102-92 039(01)-94 ББК 54.5 ISBN 5-225-01002-4 (C) Коллектив авторов, 1994 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие ………………………. 5 Часть I ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Глава 1. Краткий очерк истории анестезиологии. Б.С. Уваров ………. 7 Глава 2. Организация анестезиологической и реаниматологической службы. А.А. Бунятян ……………………… 16 Глава 3. Юридические и деонтологические аспекты анестезиологии. Е.А. Дамир . … 23 Глава 4. Профессиональные вредности в работе анестезиологов и пути их профилактики. Н.А. Трекова ………………….. 30 Часть II ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Глава 5. Клиническая анатомия в анестезиологии и реаниматологии. В.Д. Малышев, X. Т. Омаров …………………… 43 Глава 6. Теория и механизмы общей анестезии. Б.С. Уваров ………. 68 Глава 7. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии. В.А. Гологорский Глава 8. Фармакокинетика средств, используемых при анестезиологическом пособии. В.А. Гологорский …………………. 83 Глава 9. Технические средства обеспечения анестезии. Б.С. Уваров …….. 103 Глава 10. Подготовка больного к анестезии и операции. Н.А. Осипова ……. 116 Глава 11. Основные этапы общей анестезии. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции. Е.А. Дамир ………….. 145 Глава 12. Ингаляционные методы общей анестезии. О.А. Долина …….. 164 Глава 13. Эндотрахеальный метод общей анестезии. В.А. Михельсон . ……. 186 Глава 14. Неингаляционные методы общей анестезии. Н.А. Осипова ……. 195 Глава 15. Методы комбинированной общей анестезии. А.В. Мещеряков…. 229 Глава 16. Искусственная вентиляция легких. В.А. Гологорский . ……… 248 Глава 17. Искусственная гипотермия. Искусственное кровообращение. А.А. Бунчтян … 64 Глава 18. Местная и регионарная анестезия. Б.С. Уваров ………… 290 Глава 19. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции. А.П. Зильбер …………. 314 Глава 20 Непосредственный послеоперационный период. А.И. Трещинский., И.П. Шпак 340 Глава 21 Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии. В.А. Гологорский …. 353 Часть III ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ Глава 22. Анестезия в хирургии головы и шеи. Е.А. Дамир ……….. 367 Глава 23. Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии. А.А. Бунятян, А.В. Мещеряков 383 Глава 24. Анестезия при операциях на органах грудной полости и средостения. О.А. Долини …………………….. 439 Глава 25. Анестезия в абдоминальной хирургии и проктологии. А.И. Трещинский, И.П. Шлапак ………………….. 457 Глава 26. Анестезия при нейрохирургических вмешательствах. А. 3. Маневич ….. 477 Глава 27. Анестезия в хирургической эндокринологии, урологии, при трансплантации почки. А.И. Трещинский, И.П. Шлапак, В.В. Суслов . ……… 490 Глава 28. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Л.Е. Маневич . ……… 512 Глава 29. Анестезия при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Н.Е. Буров ………………… 534 Глава 30. Анестезия в ортопедии и травматологии. Е.А. Дамир ………. 548 Глава 31. Анестезия при хирургических вмешательствах у детей. В.А. Михельсон …. 560 Глава 32. Анестезия в поликлинических условиях. А.И. Трещинский, В.Ф. Сташук . . . 577 Глава 33. Анестезия при хирургических вмешательствах в трудных условиях. Б.С. Уваров 593 Глава 34. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями. А.П. Зильбер ………………. 602 Глава 35. Анестезия у экспериментальных животных. А.В. Мещеряков ……. 634 Приложение ……………………….. 646 Предметный указатель ……………………. 650 ПРЕДИСЛОВИЕ Выход в свет настоящего руководства заставляет мысленно окинуть взором трудный путь, пройденный отечественной анестезиологией за 40 лет. Зародившись в середине 50-х годов в крупных хирургических центрах Москвы, Ленинграда, Киева и др., анестезиология организационно оформилась в самостоятельную специальность и начала планомерно и интенсивно развиваться в 60-х годах. Этому способствовали пионеры новой специальности, стремившиеся передать опыт молодым анестезиологам, число которых быстро росло. Учебники и справочники, десятки монографий, сотни диссертаций, тысячи статей заложили фундамент первого руководства по анестезиологии для врачей, написанного коллективом ведущих анестезиологов-реаниматологов (Руководство по анестезиологии. Под ред. Т.М. Дарбиняна, М., 1973). Новое руководство, выходящее в свет спустя 20 лет, как бы должно подвести итог становления и утверждения нашей специальности как мультидисциплинарной науки, играющей важную роль во многих разделах клинической медицины. К работе были привлечены многие видные ученые. К сожалению, по разным причинам не все они влились в авторский коллектив. Тем не менее есть основание полагать, что удалось сохранить преемственность поколений при подборе авторов, из которых одна треть участвовала в создании первого издания руководства. В книгу включен ряд новых разделов, посвященных клинической анестезиологии, фармакодинамике и фармакокинетике средств, используемых при анестезиологическом пособии, особенностям анестезии при трансплантации сердца и почек, рентгеноэндоваскулярной хирургии, профессиональным вредностям в работе анестезиологов и путям профилактики, юридическим и деонтологическим аспектам анестезиологии, анестезии у экспериментальных животных и др. Целесообразность этого диктуется современным состоянием и ходом развития анестезиологии. С учетом пройденного ею пути написаны и остальные главы. С современных позиций освещены проблемы применения регионарных методов анестезии и их место в комплексе средств защиты пациента от хирургической агрессии. В руководстве читатель найдет сведения о новых методах и средствах общей и местной анестезии, искусственной вентиляции легких, технических средствах, используемых в анестезиологии. Специальные разделы посвящены вопросам организации службы анестезиологии и реаниматологии. Авторы надеются, что книга принесет пользу в процессе профессиональной подготовки молодых специалистов, и рассчитывают на доброжелательные конструктивные критические замечания.
Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ проф. А.А. БУНЯТЯН Часть I ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Глава 1 КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Открытию в начале XIX в. эффективных методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.
Есть основание предполагать, что усилия в этом направлении люди начали предпринимать в очень далеком прошлом. История медицины свидетельствует об использовании некоторых обезболивающих средств в Древнем Египте, Древней Индии, Древнем Китае, странах Ближнего Востока за несколько тысячелетий до нашей эры. Более полны исторические материалы о способах болеутоления в Древней Греции и Древнем Риме. Основу большинства применявшихся тогда обезболивающих средств составляли настои и отвары растений, среди которых важное место занимали мак, мандрагора, дурман, индийская конопля. Наиболее сильное обезболивающее действие оказывали те из них, в состав которых входил опий. Очень давно известны дурманящее и обезболивающее свойства алкогольных напитков и гашиша. В связи с тем, что некоторые компоненты изготавливаемых в то время болеутоляющих средств обладали довольно высокой токсичностью и дозировались произвольно, прием их был небезопасным. К тому же изготавливали такого рода лекарства и предлагали больным нередко люди, совершенно не сведущие в медицине. Однако при сильной боли многие были вынуждены прибегать к этим средствам.
С приходом в страны Европы христианской религии на пути использования обезболивающих средств, применявшихся в античные времена в Греции и Риме, а также изыскания новых методов болеутоления возникли существенные препятствия. Они особенно проявились в период Средневековья. Христианская церковь, объявив беспощадную борьбу с язычеством, проявляла нетерпимость ко всему, что в какой-то степени было с ним связано. Это относилось и к медицине. В частности, в отношении обезболивания католическая церковь отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, выдавая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. Однако некоторые медики Средневековья вопреки противодействию церкви продолжали использовать опыт, накопленный в области обезболивания в античный период. Наиболее последовательно руководствовались таким подходом медицинские школы в Салерно и Болонье. Представители этих школ в XI-XIII вв. применяли с целью обезболивания сложные средства, включающие опий, белену, цикугу, семена латука, сок смоковницы и некоторые другие компоненты.
В Средние века некоторые хирурги, чтобы уменьшить боль во время операции, прибегали к таким физическим методам воздействия, как охлаждение тканей, кратковременное сдавление сонных артерий, сдавление сосудисто-нервного пучка при операциях на конечностях.
В эпоху Возрождения интерес к медицине античного периода, в частности к обезболиванию, значительно возрос, что выразилось в стремлении изучать и использовать на практике наследие в этой области древнегреческих и римских медиков. Однако опыт показал, что болеутоляющие средства, приготовленные по древним рецептам, малоприемлемы: в умеренных дозах они не позволяли достигнуть необходимого обезболивающего эффекта, а увеличение доз нередко приводило к опасным побочным явлениям. При таких обстоятельствах хирургам приходилось осуществлять операции в основном при сохраненной болевой чувствительности. Большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, которое далеко не все выдерживали. В этих условиях единственную возможность уменьшения страдания больных на операционном столе хирурги видели в овладении такой оперативной техникой, при которой длительность вмешательства сокращалась бы до нескольких минут. Такое положение сохранялось вплоть до XIX в.
Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химиии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли, 1772). В 1800 г. Деви опубликовал результаты обстоятельного изучения физико-химических и некоторых других свойств закиси азота. В 1818 г. Фарадей сообщил аналогичные данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира. Деви, испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появление приятных видений, что нередко сопровождалось смехом. Это дало ему основание назвать закись азота веселящим газом. Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно закиси азота и диэтилового эфира, указывали на возможность использования их с целью обезболивания при операциях.
Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил наркотический эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. В 1828 г. он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно» (цит. по: Жоров И.С., 1963). К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований.
