В начале XX столетия стало пополняться описание симптоматики алкоголизма. В 1906 и 1914 гг. Ф.Е. Рыбаков использовал термин «алкогольная абстиненция» для квалификации состояния больных после прекращения многодневного пьянства.
До определенного времени все же доминировало описание статики заболевания без попыток проследить его возникновение и течение. Первая отечественная классификация хронического алкоголизма с описанием его становления, динамики, прогредиентности и выделением стадий (этапов) была предложена И.В. Стрельчуком (1940).
В дальнейшем эта классификация, предусматривавшая выделение трех стадий и подчеркивавшая прогредиентность заболевания, использовалась многими отечественными авторами и получила отражение в официальных документах.
С.Г. Жислин (1935) дал развернутое описание алкогольного абстинентного синдрома, опередив представления западных исследователей на несколько десятков лет. Он рассматривал алкоголизм как одну из форм наркомании и считал, что диагностировать его допустимо только с появлением абстинентного синдрома. В противоположность этой точке зрения И.В. Стрельчук и другие исследователи выделяли начальную стадию алкоголизма, характеризующуюся прежде всего формированием патологического влечения к опьянению и утратой способности контролировать количество потребляемых спиртных напитков. Этот симптом впервые описали Н.В. Канторович и И.А. Оссовский (1933). В 1952 г. ВОЗ утвердила термин «алкоголизм» как понятие, обозначающее болезнь. В 1978 г., основываясь на докладе комиссии экспертов, ВОЗ предложила пользоваться термином «алкогольная зависимость», который рассматривался как идентичный понятиям «алкоголизм» и «алкогольная наркомания». В этом обозначении акцент делался не на последствиях злоупотребления алкоголем, а на той патологии, которая лежит в его основе. В 1979 г. термин «алкоголизм» был изъят из МКБ и заменен термином «синдром алкогольной зависимости».
В МКБ-10 термин «синдром зависимости» от алкоголя используется как квалификация основных клинических проявлений алкоголизма, а сам алкоголизм рассматривается как совокупность психических и поведенческих расстройств, возникших в результате потребления алкоголя.
Синдром зависимости от алкоголя включает ряд признаков:
1) сильное желание принять алкоголь или настоятельная потребность в алкоголе;
2) нарушение способности контролировать потребление алкоголя;
3) появление тенденции употреблять алкоголь в любых обстоятельствах (сужение «репертуара потребления»);
4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами;
5) продолжение потребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия;
6) абстинентный синдром;
7) опохмеление;
8) повышение толерантности к алкоголю.
Согласно МКБ-10, достаточно трех из перечисленных критериев для диагностики зависимости от алкоголя. Перечисленные восемь признаков имеют различную диагностическую ценность. Так, повышение толерантности отмечается задолго до возникновения зависимости и само по себе ни о чем не говорит. Отсутствие опохмеления тоже недостаточно информативно, так как в определенной ситуации и при определенных видах труда больной алкоголизмом может не опохмеляться. Сужение репертуара потребления может быть обусловлено некоторыми жизненными обстоятельствами, вынужденной необходимостью общаться с лицами, страдающими алкоголизмом. Очень расплывчатым выглядит критерий продолжающегося потребления алкоголя, несмотря на явные отрицательные последствия для здоровья. Любое потребление алкоголя, приводящее к опьянению 2-й степени, является вредным для здоровья, но такая форма потребления спиртных напитков очень распространена среди лиц, не страдающих зависимостью от алкоголя. Из восьми критериев диагностическое значение сохраняют только три: 1) сильное желание принять алкоголь или настоятельная потребность в спиртном (это фактически означает наличие приобретенного патологического влечения к опьянению); 2) утрата способности контролировать количество потребляемого алкоголя (в связи с интенсивным влечением к опьянению, усиливающимся после потребления большей или меньшей дозы алкоголя); 3) алкогольный абстинентный синдром. Именно этими тремя признаками руководствуются отечественные психиатры и наркологи, когда диагностируют ту или иную стадию алкоголизма (алкогольной зависимости).
Выявление всех больных, страдающих алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, — задача недостижимая. О распространенности злоупотребления алкоголем, наркотиками и различными психоактивными средствами приходится судить по косвенным показателям, важнейшими из которых являются:
• количество продаваемого алкоголя на душу населения;
• количество состоящих на учете больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями;
• количество лиц, злоупотребляющих алкоголем и психоактивными веществами, но не обнаруживающих признаков зависимости от них;
• количество лиц, госпитализированных в связи с алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями;
• количество больных, госпитализированных в связи с возникновением алкогольных психозов.
О динамике злоупотребления алкоголем и психоактивными средствами судят:
• по количеству алкогольных психозов, частоте смертельных исходов в связи с травмами, отравлением алкоголем и его суррогатами;
• соотношению числа умерших в трезвом состоянии и в состоянии опьянения;
• количеству лиц, впервые в жизни взятых на учет в связи с диагностикой алкоголизма, алкогольного психоза, наркомании, токсикомании.
Приведенные показатели, а также некоторые другие, если они регистрируются ежегодно на протяжении ряда лет в одной и той же стране, могут характеризовать лишь тенденцию в изменении распространенности алкоголизма, но не дают возможности судить о количестве больных алкоголизмом в населении. Точно так же метод анкетирования (в том числе с соблюдением анонимности — Бехтель Э.Е., 1986), использование разнообразных психологических тестов и поголовное обследование населения на ограниченной территории (Красик Е.Д. и соавт., 1988; Миневич В.Б. и соавт., 1990) не дают полного представления о распространенности алкоголизма в связи со стремлением самих больных и их родственников скрывать масштабы злоупотребления алкоголем и наличие патологического пристрастия к нему.
Обычно рассматривается комплекс показателей, сопоставление которых позволяет судить об «алкогольной ситуации» в стране или регионе. Однако информативность ряда показателей весьма относительна.
Потребление алкоголя в России на протяжении XX в. проделало определенную динамику. Один из наиболее высоких показателей душевого потребления алкоголя в дореволюционной России приходится на 1913 г. — 3,8 л абсолютного алкоголя. С введением в 1914 г. запрета на продажу алкогольных напитков потребление алкоголя резко сокращается. С 1919 по 1923 г. душевое потребление абсолютного алкоголя было минимальным — 0,2 л. С отменой в 1925 г. ограничений на продажу спиртных напитков начинается рост потребления алкоголя: в 1927 г. — 1,2 л; в 1940 г. — 1,9; в 1950 г. — 2,3; в 1955 г. — 3,0; в 1960 г. — 4,5; в 1970 г. — 8,47; в 1980 г. — 10,51; в 1984 г. — 10,45; в 1985 г. — 8,8; в 1986 г. — 5,17; в 1987 г. — 3,9; в 1988 г. — 4,4; в 1989 г. — 5,29; в 1993 г. — 5,92; в 1994 г. — 6,76; в 1995 г. — 9,31; в 1999 г. — 7,57 л. Начиная с 1991 г. официальные данные о продаже спиртных напитков совершенно не отражают их реальное количество и тем более количество потребляемого алкоголя. В целом можно сказать, что с начала 20-х гг. прошлого столетия до 1984 г. количество проданного алкоголя увеличилось более чем в 52 раза. Конечно, эти цифры далеко не полностью отражают реальное душевое потребление алкоголя, так как неизвестно, сколько потреблялось непродажного алкоголя (самогон, украденный спирт, спиртосодержащие жидкости и алкоголь, тайно изготовленный на государственных ликеро-водочных заводах).
Попытки определить истинное душевое потребление абсолютного алкоголя с помощью специальной формулы, учитывающей соотношение умерших в трезвом состоянии и в состоянии опьянения (Немцов А.В. и соавт., 1991), оказались неудачными. Так, в России в начале 90-х гг. употреблялось якобы 14–14,5 л абсолютного алкоголя на душу населения. Между тем в Латвии в 1993 г. потреблялось 22 л абсолютного алкоголя, а количество алкогольных психозов, по данным стационаров, составило 67,8 на 100 тыс. чел. населения. В эти же годы в России количество алкогольных психозов, зарегистрированных в стационарах, составляло 83,2-114,2 на 100 тыс. чел. населения. Ясно, что душевое потребление алкоголя в России не могло быть меньшим, чем в Латвии.
Очень высокий уровень потребления алкоголя в России подтверждается тем, что с 1988 по 1993 г. смертность от случайного отравления алкоголем выросла в 4 раза.
Не дают возможности судить об уровне подпольного изготовления алкоголя официальные данные, касающиеся продажи сахара — основного продукта для производства этилового спирта. Так, в 1970–1990 гг. количество проданного сахара на душу населения колебалось от 41 до 50,9 кг, а в 1994–1995 гг., когда регистрировалась наибольшая заболеваемость алкогольными психозами, продажа сахара сократилась до 31 кг.
